【医療保険編】生命保険って本当に必要?加入の必要性を具体的に検討しよう②

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前回は、死亡保険の要否について具体的に検討しました。引き続いて今度は医療保険について具体的に検討してみます。

あくまで我が家が取った考え方と結論です。あくまで一例としてお考えください^^

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医療保険の加入の要否をどうやって検討するか?

民間の医療保険に加入するかどうかの検討は、次のような悩みから出発するのではないでしょうか。

高額な治療費を請求されるケースがある場合、これを保険なしに払うことができないのではないか?

病気や怪我の治療中は、働くことができないため、生活が困窮していまうのではないか?

ぽめ子
ぽめ子

高額な治療費が請求され、その間は収入が途絶えてしまう…。

想像するだけで怖くなっちゃうわ(´・ω・`)

しかし、このような事態に直面した場合でも、加入している健康保険組合が一定程度の保障をする制度が整備されています。

つまり、死亡保険と同様、私的な医療保険に加入しない場合でも、この制度により一定程度は生活が保障されるんですね。

したがって、死亡保険の際の検討と同様に、加入の要否を判断するに当たっては、

まず、①病気や怪我があった場合に、加入している健康保険組合によりどの程度の保障がされるか

次に、②健康保険組合による保障を受けても、なお生活が困窮するような事態があるか

これらを検討すればよいということになります。

健康保険組合による保障制度①~「高額療養費」&「付加給付」~

日本では、職業や年齢によって健康保険の加入先が分かれています。

まず、どの健康保険組合においても「高額療養費」の給付を受けることができます

また、一部の健康保険組合においては、「付加給付」(上乗せ)の支給を受けることができます

私は、いわゆるサラリーマンですので、公的な医療保険は「被用者保険」に加入することになり、被用者保険の中でも、特に「組合健保」に加入しています。

大部分の人が加入することになる被用者保険は、主として中小企業の被用者等を対象とする「協会けんぽ」と主として大企業の被用者等を対象とする「組合健保」になりますが、医療保険の要否を検討する際の大きな違いは、「協会けんぽ」の場合には「付加給付」の制度がなく、「組合健保」の場合は、「付加給付」の制度があることです。

つまり、私は、「高額療養費」とその「付加給付」のいずれも支給を受けることができるということになります。

ぽめ子
ぽめ子

私、自分が入っている健康保険組合がどこか気にしたことないわ…!

もんき~た
もんき~た

ええ~!!手元にある保険証で自分が加入している健康保険組合を確認できるよ。

そして、「付加給付」の制度があるか確認しておこう!

「高額療養費」とは?(全ての健康保険組合が支給)

病院で医療の提供を受けた場合、窓口で負担する医療費は一般的に3割負担です

仮に、医療費が100万円かかった場合、この仕組みだけでは、医療費の3割である30万円を負担することになりますが、30万円の負担がそのまま家計を直撃すると、家計が苦しくなってしまいます。

そこで、自己負担額に上限額を設け、医療費が高額になるような場合でも、その上限額以上の負担がないようにする制度があり、これを「高額療養費制度」といいます。

病院の窓口で負担した自己負担額がその上限を超えた場合には、その差額「高額療養費」として支給されます

高額療養費は、支払われている給与に応じて(標準報酬月額)自己負担額の上限が異なっています

多額の給与が支払われている人は負担能力も高いだろうということで、上限額が高く設定されています。

◎70歳未満の高額療養費の自己負担額(平成27年1月診療分から)

 所得区分 自己負担限度額多数該当※2
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上)
 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円)
 167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万円~50万円)
80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下)
 57,600円44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円24,600円
全国健康保険協会のHPから抜粋

この表を見てみると、大多数の人は、③「区分ウ」か④「区分エ」に当てはまるのではないでしょうか。私は、「区分ウ」に当てはまります。

私の場合で、医療費が1月に100万円かかったと仮定して「①自己負担限度額」と「②支給される高額療養費の額」を試算してみます

【自己負担上限額】

80,100円+(総医療費1,000,000円ー267,000円)×0.01=87,430円

【支給される高額療養費額】

窓口自己負担額300,000万円ー自己負担額上限額87,430円=212,570円

したがって、私の場合は、高額療養費制度によって、医療費負担の上限が87,430円になるということになります。

また、上記表に「多数該当」という項目があります。高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上ある場合には、4ヶ月目からは「多数該当」に記載された金額に自己負担額の上限が下がります。

高額療養費の支給が「多数」回あった人(=長期に渡り高額の医療費がかかった人)に「該当」するということですね。

自己負担上限額があったとしても、それなりの額ですので、数ヶ月支払いが続くとやはり生活が困ってしまうということで、そうならないよう4ヶ月目からは自己負担の上限額を下げてあげますよという仕組みです。

これは、加入している健康保険組合にかかわらず受けられる保障です

「付加給付」とは?(「組合健保」等の一部の健康保険組合などのみ支給)

一部の健康保険組合は、高額療養費制度に上乗せする保障として、実質的に自己負担上限額を引き下げる「付加給付制度」を設けています。(「一部負担還元金」といった名称の支給になっていることが多いです。)

私の加入する健康保険組合では、「付加給付制度」により実質的に25,000円に引き下げられています

「付加給付」は、加入者の自己負担額が、健康保険組合の定める上限額を超える場合に、その差額が支給されます。

【付加給付の支給額】

自己負担額-25,000円(100円未満切捨)

私のケース(区分ウ)で、医療費が1月に100万円かかったと仮定すると、

まず、100万円×30%=30万円が窓口で負担すべき金額になりますが、

この30万円のうち、先程計算した212,570円が高額療養費として支給されることから、

その差額である87,430円が自己負担額になります

したがって、付加給付の支給額は、87,430円ー25,000円=62,400円(100円未満切り捨て)

付加給付考慮後の自己負担額は、25,030円になります。

これはすごいですね。どんなに医療費がかかったとしても、加入者が負担すべき医療費は約25,000円になります

1年間で約300,000円(=25,000円×12ヶ月)が医療費の上限ということになりますね。

(「多数該当」の場合でも、高額療養費と付加給付の割合が変わるだけで、自己負担の年額の上限が約25,000円であることは変わりません。)

ここまでのまとめ

加入している健康保険組合が「組合健保」など「付加給付制度」がある組合の場合には、高額療養費で認定される所得区分にかかわらず、組合独自の付加給付制度で定められた自己負担額(私の場合は月25,000円=年300,000円)がその上限となります。

つまり、これ以上の負担を求められることはないと、シンプルに理解しておけば足ります。(保険適用外の医療費は別です。)

(反対に、加入している健康保険組合が「協会けんぽ」など「付加給付制度」がない組合の場合には、高額療養費で認定される所得区分に応じて定められた自己負担限度額が負担の上限となります。所得区分の認定・自己負担限度額を押さえておく必要があります。

とはいえ、大多数の人が該当する区分ウ(標準報酬月額28万円~50万円)の場合は、保守的に見積もって、ざっくり月9万円、年67万円(9万円×3ヶ月+多数該当4.44万円×9ヶ月)くらいが医療費の上限だと考えておけば良さそうですね。)

健康保険組合による保障制度②~傷病手当金~

病気やケガの療養のため休業せざるを得ない場合、雇用主から報酬を得られなくなってしまう場合があります。その場合、その代わりに、その間の生活保障として、健康保険組合から「傷病手当金」の支給を受けることができます

療養のために仕事を4日以上休んでいる場合4日目から「傷病手当金」の支給を受けることができます。(細かい要件は、リンク先の全国健康保険協会のHPを参照)

病気やケガで会社を休んだとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

1日当たりの傷病手当金の金額、「標準報酬月額÷30日×(2/3)

傷病手当金の支給を受け取ることができる期間受給開始から1年6ヵ月

つまり、病気やケガで入院を余儀なくされた場合でも、1年6ヶ月間は、給与の約67%を収入として見込めるということになりますね。

私が加入している健康保険組合には制度がありませんでしたが、加入している健康保険組合によっては、傷病手当金にも付加給付があるところがあるようですね。

例えばNTT健康保険組合だと、法定給付の1年6ヶ月の後、付加給付としてさらに1年6ヶ月は傷病手当金、計3年2ヶ月傷病手当金がもらえるようですね。羨ましい…。

病気で仕事を休んだとき(傷病手当金) | 医療費、出産費等の給付のご案内 | NTT健康保険組合

医療保険の基本的な保障内容

これまで紹介してきたのは「制度」ですので、私的な医療保険に入らなくても既にカバーされている部分です。

今回加入を検討しているのは、「医療保険」ですので、どういう商品なのかを、ざっくりと知っておく必要があります。

医療保険は、「入院給付金」と「手術給付金」が基本の保障になっています。

例えば、入院一日につき5000円、入院をすることになったら一時金として10万円、日帰り手術を受けたら2万5000円、入院手術を受けたら10万円といったような契約です。

こういった保障を主契約として、

保険適用を受けない先進医療を受けた場合の医療費について給付する「先進医療保険」や、がん・脳卒中・急性心疾患などのいわゆる3大疾病に保障(入院給付金・一時金等)が厚くなる「三大疾病特約」などの特約を付加しているという商品ですね。

具体的に検討してみる

入院が家計に与える影響を考えてみる

さて、ここからが自分なりの考えになります。

まず、私の場合は、最終的な医療費の自己負担の上限は、月2万5000円であり、年30万円程度です。

また、標準報酬月額30万円として傷病手当金を試算すると、休業一日につき6667円(=30万円÷30日×2/3)、月20万円程が支給される見込みとなります。

これをもとに家計の収支への影響を考えてみます。

まず、収入面

休業する場合は給与(30万円)を受け取ることができなくなります。しかし、その代わりに、傷病手当金を月20万円受け取ることができるようになります。傷病手当の受給期間中は、厚生年金と健康保険の掛金を支払う必要がありますので、収入が差額の10万円減少すると考えます。(所得税はかからないのですが、単純化するため無視しました。)

次に、支出面

医療費が自己負担上限額(2万5000円)までかかるとして、これに入院に伴う諸経費を加えます。

公益財団法人生命保険文化センターのホームページでは、医療費以外の入院費用が紹介されています。

Q.病気やケガをしたときの自己負担は?|公益財団法人 生命保険文化センター

当該ページでは、医療費以外の入院費用について、次の項目が挙げられました。

①入院時の食事の一部負担(460円)

②差額ベッド代

③その他の雑費(衣類、タオル、洗面用具などの日用品、電話代、テレビ・ラジオ、本・雑誌代、快気祝い、見舞いにくる家族の交通費・食費など)

①入院時の食事の一部負担については、入院しない場合でも食費はかかることから収支への影響はないものとして取り扱います(実際には、支出は増えるのかもしれませんが。)

②差額ベッド代については、自ら希望して個室を利用しない場合には請求されることはありませんので、これは発生しないものとして計算します。(個室を希望するかどうかは、そのときの貯蓄の状況に応じて考えることとします。)

③その他の雑費については、ざっくり5000円程度と考えることにします

つまり、支出が月3万円(25000円+5000円)増えると考えます。

これをまとめると、1ヶ月につき、収入が10万円減り、支出が3万円増えるため、計13万円家計を悪化させると考えました。

入院期間と家計の悪化金額については、次の表のとおりにまとめることができます。

入院期間家計の収支を悪化させる金額
1ヶ月13万円
3ヶ月39万円
6ヶ月78万円
12ヶ月156万円

家計にはこれくらいの負担がかかってきそうです。

どれくらいの日数の入院に対して備えるべきか?

入院期間が長期になる場合には、収入減・支出増の期間が長くなっていきます。そこで、保険の要否を考える上で、備えるべき入院期間をどれくらいとして見積もるかが問題となります

この点について、厚生労働省が「平成29年 患者調査」という統計調査を行っており、傷病別・年齢別の平均在院日数を公開しています

そして、その結果を、公益財団法人生命保険文化センターが整理してホームページで掲載していました。

https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/17/dl/03.pdf

入院した場合、入院日数は何日くらい?|公益財団法人 生命保険文化センター
生命保険文化センターが最新のデータで解説...

この結果を見ると、

①平均入院日数は29.3日

②認知症、統合失調症等の精神疾患を除けば長くても3~4ヶ月程度で退院している

という事実があることが読み取れます。

私の検討・結論

基本的な考え方(資産額(貯蓄、株式等)>家計の収支悪化の総額という関係か?)

統計データを見ると大半は3~4ヶ月程度で退院をしています。しかし、「平均」の数値なので、これを超えて入院することを考えられます

保険は万が一の事態に備えるものなので、なるべく保守的に考えるべきです。

ただ、統計データを見て、1年を超えるような入院が起こる可能性はかなり低いのではないかと考えました。

そうであれば、現在の資産(貯蓄、株式等)だけで、最大1年の家計の収支悪化に耐えることができれば私的な医療保険に入る必要がないのではないかと考えました。

家計の収支を悪化させる金額は、年156万(13万円×12ヶ月)と試算したところですが、当面使途のない預金400万円以上保有しており、これを大きく超えていました

したがって、私的な医療保険に入らずとも、病気・ケガには対応できるものと考えました。

(※実際には、我が家の家計は、毎月10万円以上の資産形成(貯蓄、株式等)を行っているため、毎月13万円収支が悪化した場合でも月3万円の赤字に留まるため、年額の36万円の備えがあるかどうかを検討すればよいと思いますが、住宅を取得して収支が悪化している可能性があり、これを考慮せず保守的に検討しました。)

その他検討すべき点(先進医療特約を付ける?)

保険適用がない医療費は、高額療養費(+付加給付)の支給対象になりませんので、保険適用がない先進医療を受けるような場合には、私的な医療保険に付加される「先進医療特約」が効いてきます。

先進医療保険特約は、あくまで「特約」であって、これのみを目的とした保険に加入することはできません。しかし、基本的な保障部分については上記の検討のとおり加入不要と判断しています。

先進医療保険特約を付加するために、医療保険に加入するべきなのでしょうか。

まず、先進医療の実施の実績がどれくらいあるかということを、「公益財団法人 生命保険文化センター」がまとめていました。

先進医療とは? どれくらい費用がかかる?|公益財団法人 生命保険文化センター
生命保険文化センターが最新のデータで解説...

表を見て感じたことが、

①がん治療に用いられる「陽子線治療」、「重粒子線治療」の治療費が高額ですが(260万円~310万円)

その他の先進医療については払えないほどの高額ではない(6万円~70万円)

そうすると、表で紹介されている先進医療では、①の「陽子線治療」、「重粒子線治療」の治療費だけが怖いということになりますが、全部位におけるがん罹患者数(上皮内がんを除く)が約97万人に対して、年間実施件数が約2000人程度ということなので、この治療を受ける確率はかなり低そうだと考えました

全国がん登録罹患数・率報告:[国立がん研究センター がん登録・統計]
国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービスの「がん登録」「統計」「がん対策」に関する情報を掲載したウェブサイトです。

したがって、先進医療保険特約を目的に、あえて医療保険に加入する必要はないというのが私の結論です。

(発生確率に低さもあって、先進医療保険特約の保険料は月額約100円程度とかなり低く設定されていますので、医療保険に加入する場合にはこの特約の加入も検討してもよいかなとは思いますが…。)

まとめ

我が家では、医療保険の加入の要否について、夫婦でゼロから勉強して検討した結果、加入不要という結論にたどり着きました。

「医療保険は加入するのが当然だ!」とか、「生命保険なんて絶対に不要だ」という方、どちらもいると思いますが、考える前提が違えば出てくる答えが違うのは当然だと思います。もちろん、「漠然とただ何となく」とか、「人に言われたから」といっただけで思い込んでいるいる人もいると思います。

できるだけ具体的に考えて、納得のいく選択をしたいですね♪

ぽめ子
ぽめ子

もしものときの状況を具体的に想像してみて、逆に安心したわ♡

もんき~た
もんき~た

具体的に考えていくと、「こんなときは、どうなるのかな?」、「保障足りてないような気がするんだけど大丈夫?」といった議論も期待できるし、いいよね!

何より、夫婦で共通理解が生まれるし、一回はもしものときを考えてみることをオススメします★

前回の死亡保険編も見てくださると嬉しいです^^

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